口冠動脈の血管が細くなったり詰まったりすると、心筋に必要な血液が十分に供給できなくなります。これを「虚血性心疾患」といいます。
虚血性心疾患には、狭心症と心筋梗塞があります。
狭心症とは、冠動脈の血管が狭くなり、一時的に心臓に十分な酸素と栄養が送れなくなることで、胸痛や腹部圧迫感などの症状を起こす状態をいいます。
一方、心筋梗塞は、狭くなった冠動脈が完全に詰まって心筋に血液が供給されなくなり、その部分の心筋が壊死してしまう状態をいいます。壊死した細胞は元に戻らず、心機能が低下し、狭心症より症状が長く続きます。 |
|
|
| |
虚血性心疾患 |
| |
狭心症
|
心筋梗塞
|
原因
|
冠動脈の血管が狭くなる
|
冠動脈の血管が詰まる
|
症状
|
胸痛・胸の圧迫感
徐々に痛みが強くなる
息苦しさ・呼吸困難・冷や汗・頭痛・吐き気・嘔吐など
|
突然の激しい胸痛・圧迫感
恐怖感・不安感
動悸・息切れ・冷や汗・めまい・脱力感など
失神・ショック・呼吸停止・突然死など
|
症状の持続時間
|
15分以内
|
15〜30分以上 |
|
狭心症の主な症状は、「締めつけられるような胸の痛みや圧迫感」です。痛みの場所は前胸部中央や胸全体が最も多く、まれにあご・首・背中・左肩・左腕・上腹部に生じることがあります。その痛みは耐えられないほど激しい痛みではなく、徐々に強くなるもので、その持続時間は軽ければ数10秒、長くても15分です。冠動脈の血流が改善すれば、心筋に十分な酸素が送られ、痛みは治まります。
ほかに、心機能が低下すると息苦しさや呼吸困難がおこります。場合によっては冷や汗・頭痛・吐き気・嘔吐を伴うこともあります。
また、冠動脈が徐々に細くなっていた場合、ほかの冠動脈により血液が補われることで、逆にまったく症状がでない人もいます。高齢者や糖尿病の方に多いといわれています。
一方、心筋梗塞の場合は、胸痛・圧迫感などの症状が30分以上続きます。痛みのために恐怖感や不安感を伴います。また、失神・ショック・呼吸停止などが起こる場合もあります。
狭心症は心筋梗塞に発展することがあるため、できるだけ早い時期に治療する必要があります。そこで今回の処方せん豆知識では、狭心症について詳しくお話したいと思います。
|
|
|
狭心症の原因は、心臓に酸素を供給する冠動脈の動脈硬化です。冠動脈の血管壁にコレステロールを中心とする脂質からなる粥状物質（プラーク）が沈着し、血管壁が肥厚することによって血管が細くなり、血液の流れが悪くなったり目詰まりを起こしたりする状態です。
動脈硬化を促進するものとして、高脂血症・高血圧症・糖尿病・高尿酸血症・肥満・喫煙・ストレス・過労・睡眠不足などがあります。
|
|
特に、動脈硬化の３大危険因子は高脂血症・高血圧・喫煙であるといわれています。
高脂血症
|
|
血液中にＬＤＬ（悪玉）コレステロールや中性脂肪などの値が高い状態が続くと、またＨＤＬ（善玉）コレステロールの値が低い状態が続くと、動脈硬化が促進されることが分かっています。
|
高血圧
|
|
高血圧の状態では動脈に強い圧力がかかるため、動脈壁に傷がつきやすく動脈硬化を引き起こしやすくなります。また、動脈硬化がさらに進むと、血管がもろくなるだけでなく、血管が狭くなって血流が悪くなるので、心臓がこれを改善しようと拍動を強めるため、より血圧が上昇することになります。
|
喫煙
|
|
喫煙者は、非喫煙者の２〜３倍も高い割合で心筋梗塞になる危険性があります。血管を収縮させ、動脈硬化を促進させるだけでなく、ＬＤＬコレステロールを増やし、ＨＤＬコレステロールを減らすことも分かっています。
|
動脈硬化については、処方せん豆知識第54号 動脈硬化についてをご覧ください。
|
|
|
|
狭心症は発作の原因によって２つのタイプに分けられます。
階段をのぼったり早く歩いたりなどの運動により、心臓の負担が増加することで発作が誘発されるものを「労作性（ろうさせい）狭心症」といいます。心筋の酸素の需要が増加しているにもかかわらず、十分な血液が供給できない場合におこります。感情的に興奮したときや会議中のストレスなどでも起こる場合があります。
一方、睡眠中や安静時に発作が起こるものを「安静時狭心症」といいます。特に誘因がないのに、冠動脈の一部が急にけいれんして（冠攣縮：かんれんしゅく）細くなり、心筋への血液供給が一時的に減るために一過性の酸素不足をきたすもので、何の前触れもなく突然おこります。
分類
|
どんな時に起こるか
|
原因
|
労作性狭心症
|
心臓に負担がかかったとき
例）重い荷物を持ったとき
階段や坂道をのぼったとき
急いで歩いたとき・走ったとき
夜明けにトイレに立ったとき
感情的に興奮したとき
|
冠動脈の動脈硬化 |
安静時狭心症
（異型狭心症）
|
睡眠中・安静時
（明け方〜午前中）
からだが急に冷えたとき
|
冠動脈の一時的な攣縮
（痙攣性の収縮） |
また、狭心症は症状の経過から「不安定狭心症」と「安定狭心症」の２つのタイプに分けられます。
「不安定狭心症」は、冠動脈のプラーク（血管壁に沈着している脂質を中心とした粥状物質）の膜が薄く、壊れやすい不安定な状態です。すなわち、血栓ができやすく冠動脈が詰まりやすいので、急性の心筋梗塞や突然死へ移行する危険性が高い状態です。急性心筋梗塞では約30％が死亡するとの報告もあります。「不安定狭心症」は、初めて狭心症発作が起こった場合や、半年以上発作がなかった人で久しぶりに発作が再発した場合の狭心症に当てはまります。また、発作の回数が以前より増えたり、安静時や軽い労作でも発作が起こるようになったり、痛みが20分以上続くようになったりしたら注意が必要です。できるだけ早く主治医に連絡してください。
一方、「安定狭心症」は冠動脈のプラークが安定していて、急速に病状が変化しそうにないものをいいます。狭心症の治療においては、狭心症発作を予防することはもちろん、冠動脈のプラークを安定化させて心筋梗塞への移行や突然死を防ぐことも重要になります。
|
狭心症の診断は、主に症状と発作時の心電図で行われます。
心電図は、発作時には異常を認めますが、発作が起こっていないときは元の正常な状態に戻ってしまいます。狭心症が疑われる場合、発作時の状態を調べるため、運動をしながら心電図をとります。これを「負荷心電図」といいます。また「ホルター心電図」といって、小型の機械で日常生活における心電図を24時間記録する方法もあります。夜中・明け方に発作が起こる場合に行われます。
このほか、胸部レントゲン検査・心臓超音波検査・血液検査が行われる場合もあります。これらはいずれも、それだけで狭心症や心筋梗塞が判明するわけではありませんが、心臓の状態を把握することで診断の助けになる検査です。
|
|
最終的に、どこの冠動脈がどの程度詰まりかかっているのかを判断するには、「冠動脈造影検査」が行われます。冠動脈造影検査は、カテーテル（太さ１〜３ミリの細いビニールチューブ）を肘あるいは足の付け根の動脈から心臓の血管内へ差し込みます。カテーテルを通じて血管内に造影剤を注入し、冠動脈をレントゲンで撮影します。
|
|
|
|
狭心症の治療は、今起こっている発作を止めるだけでなく、予防することで発作を軽くし、回数を減らし、出来れば今後の発作をなくすことで心筋梗塞への移行を防ぐことを目的とします。
基本的には薬物療法になりますが、薬を使っても通常の生活で狭心痛が簡単に起こる場合には、冠動脈形成術（PTCA）や冠動脈バイパス術を行います。
●薬物療法
|
狭心症治療薬には、発作を止める薬と発作を予防する薬があります。
|
| 〜発作が起こったとき〜 |
発作時には、速やかな冠動脈の拡張が必要となります。速効性の硝酸薬のニトログリセリン錠剤を舌下（舌の下のくぼみに薬をのせて溶かす）したりスプレーを舌の下に含みます。口の中の粘膜から吸収されると、１〜２分ぐらいで効果が現れ、痛みは治まります。飲み込んでしまうと効果がありませんので、必ず舌下してください。１錠舌下しても効果が現れない場合は、もう１錠舌下します。１回の発作に３錠まで舌下しても発作がおさまらない場合や発作が15〜20分以上続く場合は、心筋梗塞の可能性もありますので、直ちにかかりつけの医師か専門病院へ連絡してください。
ニトログリセリンの副作用には血圧低下がありますので、舌下するときは座って後ろにもたれる姿勢にしましょう。場合によっては頭痛や動悸があらわれることがあります。また、網膜血管拡張作用により眼圧を上昇させてしまうため、緑内障のある人は服用できません。自分で判断して服用する薬なので、使用方法をきちんと把握しておきましょう。
|
|
| 〜予防〜 |
発発作を予防する薬には、血管拡張薬とβ（ベータ）遮断薬があります。これらを単独または２〜３剤併用して用います。
|
|
| ◆血管拡張薬 |
冠動脈を拡げて血流をよくすることで、心筋への酸素供給を増加させる働きと、全身の血管も同時に拡げることで血圧を下げ、心臓の仕事量を減らして心筋の酸素需要を抑制する働きがあります。これには硝酸薬とカルシウム拮抗薬があります。
硝酸薬の特徴は、すべての平滑筋を弛緩させますが、特に血管平滑筋を弛緩させます。これによって脳血管や冠血管をはじめ、ほとんどの血管が拡張します。また、静脈を拡張させて心臓への血液の戻りを減らし、血圧を下げ、同時に冠動脈を拡張させます。発作時に服用するのは速効性のものですが、予防には持続性の硝酸薬を用います。軟膏や貼り薬もあり、１日１回１枚使用するニトロダームTTSやバソレータ−テープと、１回１枚１日２回12時間ごとに使用するヘルツァーＳやミリステープがあります。
カルシウム拮抗薬は血管を拡張することで冠血流を増加させ、心筋への酸素の供給を増加させる作用があります。安静時狭心症の予防に使用されます。カルシウム拮抗薬の詳しい特徴については処方せん豆知識第47号 高血圧その２（薬物療法）をご覧下さい。
|
|
| ◆β遮断薬 |
交感神経の活動を抑え、心拍数・血圧・心筋収縮力を低下させることで、心臓の負担を軽くします。労作性狭心症の予防に使用されます。β遮断薬の詳しい特徴については処方せん豆知識第47号 高血圧その２（薬物療法）をご覧下さい。
また、冠動脈の動脈硬化を抑えて心筋梗塞を予防するために、抗血小板剤や抗凝固剤などが併用されることもあります。抗血小板剤にはアスピリンを成分とするバイアスピリンやバファリン81mgがあります。抗凝固剤にはワーファリンがあります。
|
| ●外科療法 |
薬物療法を行っても狭心症発作が再発しやすい場合や、冠動脈の狭窄が著しい場合は、外科療法の適応が考えられます。
|
| ? 冠動脈形成術（ＰＴＣＡ） |
| 動脈硬化で狭くなった冠動脈を拡げる手術です。先端に風船（バルーン）のついたカテーテルを使います。肘や足の付け根の動脈からカテーテルを挿入し、冠動脈の狭くなった部分でこの風船をふくらませて動脈を拡げます。風船で十分に拡がらない場合は、ステント（特殊な金属製の網状の筒）を血管内に入れ、拡げた後を内側から補強する方法もあります。また最近では、動脈硬化部を切り取る方法（動脈硬化切除術：アテレクトミー・ロタブレーター）も行われています。 |
|
| ? 冠動脈バイパス術 |
| カテーテル治療は患者の負担が少ないため、第一選択で行われます。しかし、カテーテル治療を行っても狭心症を再発する場合や、カテーテル治療が行えない場所に狭窄部があったり、狭窄部が複数ある場合には、冠動脈バイパス術が行われます。狭くなった血管の先に、自分の血管（足の静脈あるいは胸・腕・胃の動脈）を採取してきてつなぐことで、詰まったあるいは詰まりかかった部分を迂回して冠動脈の血流を改善させる手術です。 |
|
|
|
|
|
