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目次：
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“禁煙について 最近のトピックス”
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医療の分野では、たばこがなかなかやめられない状態のことを「ニコチン依存症：ND」という疾患ととらえられ、医師による禁煙指導が健康保険の適用となってから2年以上がたちました。その間にも、「たばこ」をとりまく環境は大きく変わってきております。一つの大きな出来事として、本年7月より、自動販売機でたばこを購入するための成人識別ICカード「taspo(タスポ)」が導入されたことがあげられます。
また、たばこの値上げも検討されている一方で、主要都市における路上喫煙を禁止する区域が増えており、あらゆる場面において全面禁煙化の運動がなされています。その他、健康増進法に基づく受動喫煙予防の観点から、各都道府県単位で禁煙・分煙施設認定制度を設け、公共機関・医療機関・金融機関・商業施設などの禁煙・分煙レベルが一定の基準を満たした施設を公表するなど、たくさんの人が集まる場所の禁煙・分煙化を推進するための取り組みがなされています。
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喫煙が私たちの健康に様々な害をもたらすことをはじめ、禁煙に関する内容については既に「処方せん豆知識第59号 禁煙のススメ」（２００６年８月）において簡単にご紹介した通りです。それからわずか2年で、世の中がどんどん愛煙家にとっては居心地の悪い状況になってきています。そのような影響もあって、様々な理由で禁煙を考えている方が増えているようです。私たち薬剤師も、医師や看護師同様に患者さまの健康を考え禁煙をサポートする役割を担う一員であることから、今回は最近の禁煙に関するトピックスを簡単にご紹介いたします。
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2006年4月より、病院やクリニックにおける禁煙指導外来が健康保険の対象となっておりますが、そのための条件として医療機関に一定の施設基準が必要であることから、医療機関によっては必ずしも保険診療を行っていないところもあります。当初はその施設基準に適合した保険診療医療機関の数が少ないために、禁煙診療を受けようと遠方からクリニックへ通った方もいるのではないでしょうか。最近では、禁煙指導が保険の対象としている医療機関の数もかなり増えてきています。保険適用の禁煙診療を行っている医療機関は、こちらのサイトでも検索できます。
http://www.nosmoke55.jp/
(日本禁煙推進医師歯科医師連盟の会員有志の方々により2006年に発足した日本禁煙学会HP）
http://sugu-kinen.jp/l
(ファイザー（株）HP すぐ禁煙.jpより）
http://www.e-kinen.jp/index.html
(ノバルティス ファーマ（株） 禁煙サポートサイト 「いい禁煙」より)
また、一度健康保険で禁煙外来を受診して禁煙に挑んで失敗したあと、もう一度禁煙にチャレンジしたいと考えている方もいらっしゃることでしょう。この場合、禁煙外来第1回目の受診日から1年以上たっていれば、再び健康保険の対象で受診することができます。（1年以内の場合は自由診療として全額自己負担となります。）
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禁煙補助薬としてよく知られているのは、ニコチンガムとニコチンパッチ（貼り薬）です。そのうちニコチンパッチは、以前は医師の診療を受け処方してもらうことで使用できるものでした。今年の夏ぐらいからテレビでニコチンパッチのCMが頻繁に流れるようになったように、ニコチンパッチもガムと同様、医師の診療を受けなくても一般の薬局・薬店で直接購入することができるようになりました。両者ともに、複数のメーカーから製造販売されています。
ニコチンガムは、銘柄により味や刺激感が異なるようです。
ニコチンパッチについては、各々の銘柄のパッチ１枚あたりに含まれるニコチン量は異なっていますが、パッチを一定時間貼った状態で皮膚吸収により体の中に供給されるニコチンの量はメーカー間で差はほとんどないように設計されており、性能、値段ともに同程度のようです。
一般の薬局で購入可能な禁煙補助薬
種類
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商品名
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ニコチン量 １）
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価格（税込） |
ニコチン
ガム
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ニコレット
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2mg/１個
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1個あたり
￥70〜￥90
メーカー・包装により異なる |
ニコレットミント
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ニコレットクールミント
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ニコチネル ミント
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ニコチン
パッチ
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ニコチネル20 * |
16.7mg/24h
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￥2500 〜￥2800/7枚
￥4,800〜￥5,400/14枚
メーカー間でほぼ一定。
サイズ・包装により異なる
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| ニコチネル10 * |
8.0mg/24h
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| シガノン CQ1 |
14mg/24h
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| シガノン CQ2 |
7mg/24h
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ニコレット
パッチ1 |
15mg/16h
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ニコレット
パッチ2 |
10mg/16h
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ニコレット
パッチ3 |
5mg/16h
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1) ニコチンパッチの場合：ニコチンパッチ貼付時のニコチン供給量として記載
*, **；医療用 ニコチネルTTS20 およびTTS10に対応。
このように、ニコチンパッチも一般の薬局・薬店において医師の診察なしで入手できるようになり、禁煙も手軽に始めることができるようになりました。しかし、一般医薬品としてのニコチンパッチの使用にあたっては医師の指導を伴わないことから、安全性を考慮して禁煙を始めるときは医療用のものより1つ小さいサイズのパッチから使うことになります。そのため、1日の喫煙本数が多い方（約20本/日以上）には、少し効果が弱く感じられる可能性があり、医療用のサイズのパッチから使用を開始するのが適している場合があります。その場合は、禁煙外来を受診する方が、効率的ではないかと思います。また、ニコチンパッチの使用で最も多く見られる副作用として「貼った部位のかぶれ・かゆみ」などがあげられます。このような症状が現れた場合でも禁煙外来を受診すれば、毎回医師の診察を受けることで、その都度軟膏などを処方してもらえるなど、副作用にも対処してもらうことが可能です。
一般薬の禁煙補助薬の使用は、あくまでも自己判断・自己調節によって禁煙をすすめていくものです。特に、他に薬を飲んでいる方、心臓疾患の心配のある方などは、パッチの使用にあたっては医師の判断が必要な場合がありますので、禁煙外来を利用することをおすすめします。
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ニコチンガムをかんだりニコチンパッチを貼ったりすることでニコチンを体内に補充し、禁煙時に現れる様々な離脱症状を和らげて禁煙達成へ導く方法を「ニコチン代替法」といい、多くの方々がこれらを用いて禁煙を達成できたという実績が報告されています。しかし、ニコチンには血管収縮・血圧上昇作用をきたすことから、症状の重い狭心症・不整脈や虚血性心疾患のある方には使用できません。また、ニコチンガムの場合は口の中が荒れる、たくさん噛みすぎてしまうことによる頭痛やめまいなどの副作用の可能性があり、ニコチンパッチは夏季やスポーツをするなどの汗をかくような環境でははがれやすく、また皮膚が敏感な方はかぶれやすい、などの欠点も指摘されています。
そのような中、本年4月に、新たな医療用禁煙補助剤として飲み薬「チャンピックス（一般名 バニレクリン）」がファイザー社より発売されました。これは、ニコチンを補充するという考え方とは異なり、脳内のニコチン依存（ND; Nicotine Dependence）のメカニズムに沿って開発されたもので、禁煙時の離脱症状や「たばこを吸いたい」という切望感を減らしていくという新しい作用の禁煙補助薬です。
では、まずはそのニコチン依存のメカニズムについて、簡単に説明いたします。
ニコチンの作用により分泌される脳内神経伝達物質
| 神経伝達物質 |
作用促進
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抑制 |
ドパミン
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快感
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食欲
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ノルアドレナリン
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覚醒 興奮
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アセチルコリン
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覚醒 興奮
認知力
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バソプレッシン
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記憶
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セロトニン
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気分転換
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食欲
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βエンドルフィン
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不安 緊張 |
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「依存」というと、麻薬や覚醒剤が一番に連想されますが、喫煙による「ニコチン依存」も脳内では似たようなメカニズムで起こっていると考えられています。私たちの脳は大脳、中脳、小脳、間脳、橋（きょう）、延髄からできていますが、たばこを吸ったときに得られる充足感は、大脳の中心付近にある「側坐核（そくざかく）」といわれる人間の意欲、快感などを司る部分においてニコチンが刺激を与えるためです。たばこを吸った後、ニコチンはたった数秒で脳内に達すると言われています。そして、ニコチンが脳内の側挫核においてシナプス前膜にあるニコチン受容体に結合するとシナプス間隙にドパミンなどの神経伝達物質を大量に放出し、シナプス後膜にある神経伝達物質の受容体（後シナプス膜受容体）を介して信号が伝わっていきます。その結果として満足感・快感・多幸感・緊張緩和などの効果が得られるというわけです。
ところが、たばこを吸う人は、体内からニコチンが減っていくと、このような満足感・充足感を感じるための神経伝達がおこりにくくなるため、同じような感覚を得るためにたばこが吸いたくなります。この状態が長く続くと、少量のニコチンではこの神経伝達が起こりにくくなり、たばこを吸わなければイライラしたり落ち着かなくなったりして、もっとたくさんのたばこを吸わなければ同じような満足感は得られなくなっていくのです。これが、ニコチン依存のメカニズムであると考えられています。
ここで新たに開発された飲む禁煙補助薬 チャンピックスは、脳内においてこのようなニコチン依存の形成に関わっているα4β2ニコチン受容体に作用する薬ですが、主に２つの働きがあると考えられています。
一つは、脳内でα4β2ニコチン受容体に作用してシナプス間隙で少量のドパミンを放出させることで、禁煙状態における離脱症状やたばこを吸いたいという切望感を少なくさせるものです(作動薬作用)。これは、ニコチンパッチやガムの考え方と同じ働きといえます。
そしてもう一つは、α4β2ニコチン受容体に対してニコチンと拮抗して作用する、つまり、万一禁煙中にたばこを吸ってしまったとしても、この薬がニコチンの代わりに受容体に作用するためにニコチンは受容体に作用できなくなります。その結果、たばこを吸っても満足感がえられず「おいしい」と感じなくなります（拮抗作用）。
つらい禁煙の途中で「一本だけならいいか・・・」という思いは、禁煙中の方なら誰もが経験のあることでしょう。このとき、その一本を吸ってしまったときは、ほんの数秒で大量のニコチンが脳に達してドパミンが放出されます。禁煙中はよりたばこを欲する気持ちが強いため、心理的にも「一本だけ」と吸ってしまったたばこがとてもおいしく感じられることでしょう。この「一本のたばこ」が、禁煙を失敗させてしまう大きな原因の一つとなっていました。ところが、チャンピックスを飲んで禁煙している場合は、その一本を吸っても満足感が得られない、おいしく感じられないことから、禁煙が継続しやすくなるということになります。
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下記に、この薬の主な副作用と注意事項をまとめておきます。
| チャンピックスの副作用 |
悪心 28.5% |
飲み始めに起こりやすいと言われており、この副作用を避けるために少ない用量から飲み始め、少しずつ薬の量を増やしていきます。この副作用の症状は、ほとんどの場合飲み続けていくうちに消失していきます。 |
異常な夢 13.0% |
鮮明な夢、夢を見る回数が増えるなど、いつもの夢とは違うと感じるものです。
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| 不眠症 16.3% 、頭痛 11.6%、鼓腸（おなかにガスがたまる）8.3% など |
注意事項
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重度の腎機能障害のある方は、必ず医師へ相談して下さい。 |
| ● |
精神疾患をもつ方について |
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基本的にはこの薬の服用は可能とされていますが、禁煙をすること自体でイライラ・不眠・抑うつ気分などの精神的症状へ影響を及ぼす可能性があります。また、薬との因果関係は明らかではありませんが、海外において、これらの症状の悪化、自殺念慮等の報告があるため、禁煙をする時期かどうかの判断も含め、必ず医師へ相談してください。 |
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それでは、これまでに述べた禁煙補助薬を用いた禁煙でははたしてどれくらいの費用がかかるのでしょうか。その目安を下表にまとめました。禁煙に要する期間と禁煙補助薬の量には個人差があるため、実際には大きく異なる場合があります。これはあくまでも目安として参考にしてみてください。 （禁煙治療のための手順書 日本循環器学会・日本肺癌学会・日本癌学会より抜粋）
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一般医薬品の利用
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ニコチンガム
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ニコチンパッチ |
| 期間 a) |
平均約3ヶ月
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8週間 |
| 薬代 |
￥20,000〜￥30,000が目安 |
￥21,000〜￥26,000 |
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保険診療 禁煙外来
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ニコチネルTTS
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チャンピックス
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| 期間 a) |
8週間
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12週間
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費用 |
自己負担
（3割） |
費用 |
自己負担
（3割） |
| 薬代 b) |
￥19,280 |
￥5,780 |
￥23,780 |
￥7,130 |
| 薬代 c) |
￥20,730 |
￥6,219 |
￥37,660 |
￥11,300 |
| 計 |
￥40,010 |
￥12,000 |
￥61,440 |
￥18,430 |
| a) |
期間は添付文書にある標準のスケジュールとした。 |
| b) |
初診料、再診料、ニコチン依存症管理料、処方せん発行料を含み、禁煙のみで受診し、禁煙補助薬のみを処方されたものと仮定する。 |
| c) |
薬剤料のみ。保険薬局における調剤料などが別途必要。 |
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以上のように、禁煙環境が整備され新たな禁煙補助薬が出現したことで、これから禁煙にチャレンジしようと考えている方にとっては、より禁煙がしやすく、禁煙方法の選択の幅も広がり、より自分に合った禁煙方法を選べるようになりました。
長年の愛煙家であった当社社長は、さっそく新しい飲み薬である「チャンピックス」を約3ヶ月間飲んで禁煙に成功しました。その後現在までの約5ヶ月間、禁煙は継続できているとのことですが、社長へこの度の禁煙体験についていくつか質問をしてみました。
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| Q1. |
禁煙のきっかけは何ですか？ |
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不整脈のような自覚症状があり、これはタバコのせいかなと感じていたため、以前からそろそろタバコをやめた方が・・・・という思いがどこかにあったのだと思います。でも、だからといって特に思いきった決断をしたわけではなく、周囲にも禁煙宣言するようなことはしませんでした。単にタバコを止めたら健康になるかも・・・という気楽な気持ちで禁煙を始めました。 |
| Q2. |
禁煙して体調は変わりましたか？ |
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以前は心拍数が80回/分以上と高かったのですが、タバコをやめてから10回/分以上は下がって安定したことで、不快な感覚がなくなり不整脈の症状も感じなくなりました。 |
| Q3. |
禁煙補助薬「チャンピックス」を飲んで、副作用と思われる症状はありましたか？ |
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約3ヶ月間飲み続けましたが、特に気になる症状は何もなかったです。 |
| Q4. |
禁煙中にタバコを吸いたくなったことはありますか？ |
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もちろんあります。例えば、私は毎朝出社してコーヒーを飲みながらタバコを吸っていたのですが、そのとき無性に吸いたくなりました。この他にも食後の一服など毎日の習慣としてタバコを吸うような場面ではよく吸いたくなりました。私の場合、禁煙中は薬を飲んだことで体の中からのニコチン切れでどうしても吸いたくなるというニコチン依存の症状はほとんど感じられませんでした。それよりも、「タバコを吸う」という行為が習慣となっている場面でタバコを思い出してしまう心理的依存の方が強かったようです。 |
| Q5. |
吸いたくなった場面での対処法は？ |
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いろいろありますが、よくやったのは、キシリトールのガムを噛んだことです。タバコを吸いたくなったときに、タバコを吸う行為の代わりにガムを噛むという別の行為に置き換えることで気を紛らわしてタバコを忘れることができました。また、キシリトールには低カロリーや歯の強化という利点があります。何より「噛む」ということを繰り返す行為は脳を刺激し活性化するということも言われておりますし、ガムを噛むことで仕事の能率も上がる一石二鳥の効果があるかもしれないという思いも少しはありました（笑）。
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| Q6. |
禁煙成功への秘訣は何だと思いますか？ |
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あまり頑張ろうと気負わないことではないでしょうか。私は、この度の禁煙については敢えて周囲に知らせずに黙って始めました。たくさんの人に禁煙宣言をしていたら、もしかしたらプレッシャーに負けて途中で断念していたかもしれません。一般的な禁煙指導においては、「まずは周囲の身近な人に禁煙宣言をしよう」というアドバイスがなされますが、人は周りの人から応援されるとプレッシャーを感じてしまい、本来成功するはずのこともかえってできなくなってしまうようなことがあるのではないでしょうか。あくまでも人それぞれで中には周囲の応援が必要な方もいらっしゃるでしょうが、「1回の失敗も許されない、頑張らなくては・・・」などと自分を追い込まずに、軽い気持ちで、無心で始めたらよいでしょう。 |
| いかがでしょうか？ 社長の体験談からも、禁煙中にタバコを吸いたくなるのは誰にでもおこることだということがわかります。禁煙補助薬を用いての禁煙では体がニコチンを欲しがる身体的依存についてはほぼ解消されますが、タバコを吸う習慣が忘れられない心理的依存をどのように克服するかが禁煙における一つのポイントのようです。この豆知識を読んでくださった皆様の中には、禁煙には興味があるがなかなか先に進めない方、一度禁煙をしたけれど途中で断念してしまった方、またはだいぶ前に禁煙できたけれど数年たって再度たばこを吸ってしまった方もたくさんいらっしゃることでしょう。 |
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| 保険診療においても禁煙は1年後にはやり直すことができます。あまり深く考えすぎず、「成功したら健康になれてもうけもの」くらいの気軽な気持ちで始めてみてはいかがでしょうか。 |
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